SALUD: RUTA UNIVERSAL DESDE LA ESTRATEGIAS SANITARIAS

Existen procesos, normatividad, orientaciones, consensos e instrumentos de gestión que se sostienen en el tiempo y requieren seguir siendo desarrollados

Límites y resistencias

La respuesta a la pandemia demostró que ante una situación límite, es posible aplicar medidas que desmontan resistencias en las instituciones responsables de garantizar salud; se logró, no sin complicaciones, acceso ampliado a los servicios recuperativos públicos y sigue vigente pero debilitado un proceso de tamizaje y vacunación universal/territorial independiente del prestador y financiador. Es necesario mantener esa lógica de gestión y operativa, pero las costumbres persisten obstruyendo la continuidad de la extensión del acceso hacia lo universal; en ese sentido, resulta necesario explicar que lo universal es sinergia antes que un riesgo o competencia[1] entre instituciones de salud.

Las medidas hacia la universalización que se han sostenido a lo largo del presente siglo, requieren seguir identificando sus limitantes y salidas en lo normativo, en la gestión y en la toma de decisiones, así como lograr un abordaje idóneo para aminorar las resistencias organizacionales; esta dinámica requiere colocar en el mismo nivel tanto los diseños de política pública como las culturas de los grupos que los ejecutan. Consolidar una dinámica de cambio demanda una suma de voluntades y capacidades que existen, pero que están desperdigadas o absorbidas por diversas situaciones y por la falta de un impulso orientador.

Del intercambio prestacional a la realidad territorial

El debate sobre la universalización ha girado en torno a la integración y/o unificación del MINSA y ESSALUD, como si de ella se derivara la elevación y ampliación de las condiciones en que se dan las atenciones recuperativas. Como no ha sido posible desde el Estado plantear una propuesta en ese sentido, el elemento de interacción que se ha desarrollado es un esquema denominado intercambio prestacional que ha fracasado, que además desgasta innecesariamente capacidades de gestión[2] y dados sus obstáculos administrativos se convierte en un argumento en contra[3] de la necesaria coordinación entre prestadores y financiadores; a ello se suma que fortalece el carácter recuperativo y no la prevención y la promoción que requieren una lógica de base territorial. Cada ente involucrado tiene su propia narrativa en contra del intercambio prestacional, y el MINSA no ha sido capaz de resolver la situación proponiendo esquemas distintos.

Una mejor respuesta en salud en el periodo que atravesamos, pasa por atacar la segmentación poblacional que nace con nuestra misma historia, se refuerza en el siglo XX, y poco a poco se viene desmontando producto de la afiliación sin condiciones al SIS que tantos años se discutió y finalmente se asumió[4]. Además, al antiguo reto de la universalización recuperativa, hoy se suma la obligatoriedad de mejorar las condiciones de salud[5], lo que pasa por desplegar las estrategias sanitarias[6] en sus componentes de prevención, promoción y recuperación desde el primer nivel, a la totalidad de la población desligando estas acciones del aseguramiento, tal como se hace en el proceso de vacunación COVID y del esquema regular para el cierre de brechas.

Franja universal

El acceso a salud universal no se va a lograr priorizando el segundo y tercer nivel hospitalarios, sino desde el componente de la política pública de salud con más capacidad de extender sus acciones a más población y con ello modificar los indicadores de salud y enfermedad; ese componente está definido desde el alcance de las estrategias sanitarias en sus acciones de promoción de la salud y prevención, que las ligan obligatoriamente al enfoque territorial y a la participación comunitaria; a ello hay que añadir, en una primera franja universal, todas las acciones que se desarrollan desde el primer nivel de atención de salud. Ello porque en alguna medida se dan acciones operativas en ese sentido, porque el impulso del enfoque territorial en pandemia aún está latente, porque asienta la responsabilidad en el MINSA como autoridad nacional y rectora de la salud, porque involucra a otros actores clave del sector público y no público, porque financieramente es viable. Observando la progresión del financiamiento de los programas presupuestales (que respaldan las estrategias sanitarias) en la Ley de Presupuesto Público  2023, podemos identificar las rutas de fortalecimiento del desarrollo infantil temprano y la salud mental, acaso las estrategias más arraigadas y avanzadas en el enfoque territorial y comunitario.

Antecedente de la viabilidad financiera en la ampliación del acceso, es lo transitado con las sucesivas incorporaciones poblacionales al SIS, frente a las que en contra se argumentaba que se iba a producir un colapso de los servicios y mayores desatenciones. El hecho es que la ampliación poblacional, finalmente total desde fines de 2019[7], no produjo nada que no se haya enfrentado antes, al contrario, liberó a los gestores de toda la carga administrativa que implicaba la focalización/exclusión de ciudadanos por la categorización de pobreza, de absurda aplicación para el acceso a la salud, y sinceró la demanda. Por eso resulta importante la construcción de una narrativa entendible y de acciones prácticas que la comunidad pueda sentir de forma inmediata.

Lo sostenido implica:

a.      abrir el acceso a las estrategias sanitarias y acciones del primer nivel a toda la población de los territorios, estén registradas en el SIS o en otro asegurador, priorizando DIT, salud mental, materno neonatal;

b.      generar padrones universales territoriales para de uso común de todas las estrategias sobre la base del proceso de vacunación, actualizaciones de RENIEC, SISFOH, adscritos ESSALUD y otras bases de datos;

c.      modificar la normativa de los programas presupuestales (y/o ampliar las APNOP) y de la prestación en los servicios de las DIRESAS, GERESAS y DIRIS en sentido universal;

d.      establecer el cálculo financiero para esta implementación en lógica RIS territorial dotando en cinco años al menos a cuatrocientos centros de salud de capacidades suficientes y horarios extendidos;

e.      generar o fortalecer los espacios territoriales de coordinación operativa con los municipios, constituyendo los espacios de gobernanza de las RIS en salud[8];

f.       plantear alternativas de participación no pública e impulso asociativo sanitario para la extensión de las estrategias y seguimiento comunitario;

g.      sincerar el alcance de las estrategias sanitarias y del primer nivel de ESSALUD, sanidades de las FFAA y de la PNP, para identificar las necesidades conjuntas a cubrir en cada territorio.

h.      dar capacidad de gestión, recursos y poder al jefe de la RIS.

i.       utilizar los conocimientos de los trabajadores del primer nivel sea cual fuere su condición laboral, y promover que se tomen decisiones participativas y horizontales entre ellos en cada centro de salud.

La aplicación de las medidas y el perfeccionamiento de su diseño deben ser paralelos en un esquema de aproximaciones sucesivas y diversidad de realidades, para:

a.      potenciar lo que ya se coordina a favor de la población en ciertos territorios;

b.      liberar de barreras administrativas la gestión de los servicios y facilitar el registro con un sistema distinto al HIS;

c.      desarrollar un programa que aborde el cambio actitudinal en los prestadores promoviendo el trabajo grupal y acuerdos operativos emanados de los equipos;

d.      modificar la lógica de la atribución del registro de las atenciones para que no se den como competencia entre prestadores, sino como una sinergia, lo que implica desarrollar indicadores no segmentados de cumplimiento territorial.

Destinar financiamiento para esta implementación requiere repriorizar lo que se gestiona e inyectar nuevos recursos. En paralelo y sobre la base de lo avanzado en identificación de brechas, organización de RIS o corredores sanitarios, se debe estimar el financiamiento quinquenal inicial, que no es la totalidad de lo necesario ya que buena parte de eso ya está en el sistema. Un estimado grueso sugiere unos 1,200 millones[9] de soles anuales nuevos, solo para el primer nivel, creciendo un 20% anual en el lustro inicial.

Este desarrollo establece la necesidad de que en el MINSA se cree un área transversal que asuma el proceso de priorización del primer nivel de atención, ya que no existe un responsable orgánico al que se le pueda pedir cuentas o exigir responsabilidades por los más de 8,000 establecimientos de salud del primer nivel. Hoy cada estrategia/dirección, en principio, se preocupa por sus propios indicadores y metas, por lo que este proceso también requiere de un agrupamiento de actividades y recursos, por ejemplo, para las acciones de promoción y salud comunitaria, que no cuentan con un programa presupuestal de respaldo estando sus actividades mínimamente presupuestadas y desperdigadas en los programas y estrategias.

La acción comunitaria

Una fortaleza a tener en cuenta para las acciones territoriales, es que todas las comunidades están organizadas; no hay barrio o centro poblado del país que no cuente con una organización social legítima en su territorio. Esa riqueza organizativa no se logra entender desde el sistema de salud; esa vitalidad comunitaria no está en el mapa de lo que las normas técnicas establecen sobre vigilancia, corresponsabilidad, acción colaborativa, autocuidado o cogestión del ser el caso[10].  Toda participación en salud requiere ser colocada en el abordaje territorial como pieza funcional, visible, financiada y articulada con la gestión.

Ese alcance comunitario necesita más y mejores canales para asumir responsabilidades que contribuyan a la salud, dirigidas a:

a.      las promotoras de salud, nunca bien ponderadas ni valoradas, que hacen mucho por prevenir, promover y luchar por acceso de sus vecinos trabajando con las estrategias sanitarias hace décadas.

b.      los Comités Comunitarios surgidos frente al COVID que fueron y son elemento clave para lograr asistencia y seguimiento social, ampliar vacunación y acceso, sensibilizar a sus vecinos.

c.      los incentivos municipales para financiar y capacitar promotoras de salud, que en los cuatro últimos años, en el marco de la lucha contra la anemia lograron destinar más de doscientos millones de soles a más de la mitad de municipios del país para el desarrollo de las visitas domiciliarias a los niños menores de un año.

El giro hacia una mejor salud tiene elementos de acumulación relevantes pero insuficientes, que requieren concentrar la orientación y fortalecer las acciones y decisiones multinivel. Dada la envergadura de la tarea, debemos poner a disposición lo poco o mucho que podamos aportar desde donde nos toca estar, ya que el derecho a la salud simplemente nos trasciende.

Alexandro Saco

 

[1] Por ejemplo, en el proceso de vacunación uno de los puntos de tensión fue la atribución de la persona vacuna en el registro de una u otra institución; esta situación se repite en el acceso de los en la estrategia de lucha contra la anemia u otras.

[2] Exigir Implementación de la contabilidad de costos de cartera de servicios de salud y valorización a IPRESS o UGIPRESS que en la mayoría de casos no cuentan con equipos para resolver sus responsabilidades principales expresa un grado de desubicación alarmante del MINSA en el tema.

[3] El asunto es tan contradictorio para los fines de universalizar, que existen procesos judiciales y embargos de cuentas entre actores involucrados por la falta de pago.

[4] En el siglo XX la segmentación que producía en el aseguramiento contributivo la diferencia entre el seguro obrero y el seguro del empleado, fue resuelta con la fusión de éstos en la década de los setenta durante el gobierno militar.

[5] Contamos con la Política Multisectorial de Salud al 2030 y su plan estratégico, ambos aprobados por Decreto Supremo en los que se establece las responsabilidades, productos, actividades e indicadores que deben cumplir catorce ministerios y más de dos mil municipios.

[6] Estrategias que hoy en la mayoría de casos cuentan con un soporte financiero protegido desde los programas presupuestales y un desarrollo de marco lógico con objetivos de salud antes que de producción que hay que efectivizar.

[7] Finalmente, con el DU 017-2019-SALUD, el SIS pasa a ser de acceso libre para todas las personas que no cuentan con otra clase de aseguramiento. Me tocó estar en el MINSA y aportar en ese proceso de decisión que se dio durante la gestión de la ministra Zulema Tomas.

[8] El DS-030-2020-SALUD reglamento de la ley de rectoría en salud establece que las RIS deben contar con un espacio de gobernanza, mientras que el DS-032-2020-SALUD conforma los Consejos Provinciales y Comités Distritales de Salud, que en la práctica constituyen estos espacios de gobernanza a nivel  distrital y provincial. Asimismo, varias DIRESAS mantienen en vigencia los COMUSALES o instancias análogas que el proceso RIS debe asumir como espacio de gobernanza natural en salud.

[9] El rescate financiero de la refinería de La Pampilla producido hace unas semanas no costó 4,000 millones de soles.

[10] Resulta relevante analizar los alcances y la utilidad de la ley 29124 sobre participación y cogestión en el primer nivel de atención.