Acción Comunitaria en Salud

La acción comunitaria en salud se ha potenciado en los últimos años, debido a factores como la respuesta local frente a la pandemia y la implementación de los incentivos a la mejora de la gestión municipal en salud. Si bien la acción comunitaria en las últimas décadas se ha centrado en la importante participación de las promotoras de salud, hoy ésta se ha abierto a otros miembros de la comunidad, hecho que es necesario consolidar superando el “apoyo a las campañas del MINSA” para pasar a una construcción colectiva territorial de la salud.

Los Comités Comunitarios (Anti-Covid)

En 2020 debido a la urgencia de apoyo que las familias requerían frente al COVID, las comunidades y barrios se organizaron en grupos de apoyo buscando coordinar con los establecimientos de salud y municipios. Desde el MINSA y los centros de salud se inició la identificación de estos núcleos y se les reconoció como Comités Comunitarios Anti Covid (CCAC), al amparo de las normas existentes y las emitidas en pandemia[1], así como de los instrumentos supra nacionales que reconocen y promueven la participación de la comunidad en salud. Este relacionamiento se fue perfeccionando con la participación de las DIRESAS y redes de salud, hasta contar con un registro[2] de cerca de ocho mil CCAC a nivel nacional.

Estos CCAC participaron en el seguimiento de casos, desarrollaron referencias comunitarias, recibieron decenas de miles de pulsioxímetros y organizaron su uso, difundieron las medidas de cuidado, promovieron la instalación plantas de oxígeno, participaron activamente en la entrega de millones de mascarillas y colaboraron en el proceso de vacunación desde la estrategia “Vamos a Tu Encuentro”[3]. La respuesta de las autoridades y centros de salud fue diversa[4], desde el rechazo a trabajar de la mano con los CCAC, hasta la apertura y coordinación inmediata con estos grupos. Desde el 2021 los CCAC son definidos por el MINSA como Comités Comunitarios de Salud[5] (CCS), debido a su involucramiento en las estrategias de salud y no solo en COVID[6].

Municipios incorporados ya

Por su parte, el programa de incentivos a la gestión municipal desde 2019 cuenta con la Meta 4, que impulsa y financia las visitas domiciliarias para la prevención de la anemia en menores de un año, mediante la cual en la ley de presupuesto se transfieren anualmente 50 millones de soles a cerca de 900 municipios urbanos y rurales, que abarcan 3,500 centros de salud con la participación de más de 16,000 miembros de la comunidad. Los municipios reciben el financiamiento a razón de 450 soles mensuales promedio por cada “actor social” que participa en el programa, que llega a cerca de 200 mil hogares tres veces al mes. En la normatividad y documentos relacionados al Programa de Incentivos del MEF, se tuvo que denominar “Actor Social” a las promotoras de salud, para habilitar la entrega del estímulo económico, dejando en evidencia la incapacidad de sincerar desde el MINSA el reconocimiento monetario a la participación de la comunidad organizada.

Toda participación en apoyo del Estado tiene un valor y un costo para las personas que la desarrollan. El financiamiento anual que ha introducido desde 2019 la Meta 4, que suma ya más de 200 millones de soles para la acción comunitaria, es un punto de quiebre. Nunca se ha destinado financiamiento constante para la acción comunitaria en salud como hoy. Este proceso requiere perfeccionarse para: a) mantener e incrementar el financiamiento a través de los gobiernos locales elevando la retribución y llevándolo a todos los distritos del país; b) potenciar las capacidades de los miembros de la comunidad para el desarrollo de “Mapeos Comunitarios de Salud”[7] como instrumentos vivos que apoyan en la prevención, pero también identifican riesgos en los territorios y promocionan salud, dotándolos de instrumentos básicos de recopilación de información[8] y difusión; c) tomando como base la Meta 4, involucrar a las demás estrategias del MINSA en una acción comunitaria territorial no dispersa, ya que hoy cada estrategia tiene sus propias actividades comunitarias y recursos en los programas presupuestales; d) generar un esquema en el que el aporte histórico de las promotoras de salud (que en muchos casos son parte de los CCS) sea reconocido y sus saberes absorbidos por los Comités Comunitarios y los municipios que se han sumado a las acciones territoriales en salud.

Pertinencia y viabilidad de la acción comunitaria

La relevancia de avanzar hacia una real articulación de la acción comunitaria con el primer nivel territorial contribuye a: 1) fortalecer el tránsito hacia la conformación de Redes Integradas de Salud para ligarlas con su territorio, permitiendo contar al sistema con brazos extendidos para identificar riesgos, captar personas, prevenir y promocionar salud; 2) cimentar un modelo (hoy se llama Modelo de Cuidado Integral por Curso de Vida) que más allá de su denominación, incorpore el conocimiento y despliegue de la comunidad como parte de la respuesta para mejorar las condiciones de salud, lo que implica que los centros de salud entiendan las características de cada comunidad; 3) asentar la necesaria coordinación con los gobiernos locales compartiendo las responsabilidades en la promoción y prevención, vía el mejoramiento del esquema de metas e incentivos, así como desde el funcionamiento de los Consejos Provinciales y Distritales de Salud[9] que generen acuerdos vinculantes para cada sector y actor participante.

Es perfectamente viable este desarrollo que se inscribe directamente en los alcances del mentado fortalecimiento del primer nivel, que generalmente se piensa como centros de salud con mejor infraestructura y equipos, cuando en realidad el centro de salud se hará más fuerte si es reconocido como parte de su territorio, y más allá de sus limitaciones, la comunidad identifique que juega con ellos en la misma cancha. Recursos financieros se requieren, pero son mínimos dada la trascendencia de los objetivos de salud pública que podemos cumplir con la acción comunitaria bien organizada y gestionada.

Si hoy en total se destinan desde diversas fuentes del sector público no más de 250 millones de soles a la acción comunitaria en salud, un primer paso sería: a) triplicar este monto llegando a 750 millones (3% del presupuesto del sector salud) transferidos desde el MEF a los municipios que en coordinación con los centros de salud (como ya se hace ahora con la anemia) establecen las prioridades locales de su uso; b) agrupar los recursos existentes destinados a las acciones comunitarias en los programas presupuestales del MINSA, en la Dirección de Promoción de la Salud (que ya gestiona los incentivos municipales) generando un enfoque funcional a la necesidad integral antes que al cumplimiento del indicador del programa presupuestal; c) proteger los recursos destinados a la acción comunitaria en salud para que los gobiernos locales fortalezcan sus áreas de salud, sobre la base de los mini equipos que hoy gestionan los incentivos municipales en salud (alrededor de 2000 personas en los municipios a los que llega la Meta 4).

Los principios y elementos para fortalecer el primer nivel y aplicar la Atención Primaria de la Salud, están claros y establecidos hace muchos años, pero el MINSA padece el síndrome de la sobre normatividad, y cree que sus distintas directivas van a modificar la realidad porque se les cambia de denominación. Los casos de las redes integradas y el modelo de atención lo ejemplifican, ya que apenas se aprueba una directiva nuevamente todo o parte de ésta entra en proceso de modificación y así el círculo se mantiene, validaciones van validaciones vienen, observaciones van observaciones vienen, mientras el centro de salud tiene que vérselas cara a cara con la necesidad de la comunidad. El problema no son las normas técnicas, el asunto es aplicar lo que el sentido común y el día a día nos exige en cada territorio y centro de salud.

Alexandro Saco

Cajamarca 30 de mayo de 2022

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[1] Lineamientos Política de Promoción de la Salud RM 366 2017 MINSA / Adecuación del primer nivel al COVID RM 004 2021 MINSA / Lineamientos política de vigilancia ciudadana RM 040 2011 MINSA / Plan de respuesta segunda ola COVID RM 928-2020 MINSA  y sus modificaciones / Centros de Aislamiento Temporal Comunitarios RM 100-2021 MINSA y RM 738 2021/ Plan Nacional  vacunación COVID 19 - RM 848 2020 MINSA y sus modificatorias / Ley 29332 Programa de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal / Reglamento de las Instancias de Articulación Local en Salud DS 032 2020 SALUD / Decreto Legislativo 1505 que conforma el Sistema Nacional de Salud / Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 - DS 026-2020 SALUD; etc.

[2] Registro construido por la Dirección de Promoción de la Salud; siendo reconocido normativamente hacia fines de 2021 se inició con la OGTI su diseño en aplicativo.

[3] Estrategia comunitaria que permitió la expansión de la vacunación de agosto a diciembre de 2021, que fue debilitada sustancialmente desde febrero de 2022.

[4] Cabe resaltar la RM 089 2022 sobre la conformación de Comités Comunitarios de Salud Indígena y Afrodescendientes, promovida por la Dirección de Pueblos Indígenas del MINSA.

[5] La Directiva para el fortalecimiento de los CCS con los aportes de todas las direcciones de línea involucradas, fue elevada por la Dirección de Promoción de la Salud a mi cargo en agosto de 2021; hasta le fecha sigue subiendo y bajando en distintas áreas del MINSA. El expediente para su seguimiento es el 21-075248-002.

[6] A partir de mediados de 2021, los CCS vienen participando en las acciones territoriales de estrategias como detección comunitaria del cáncer de cuello uterino, dengue, no trasmisibles, entre otras.

[7] El Mapeo Comunitario consiste en que la comunidad y su centro de salud se ponen de acuerdo para identificar casa por casa en determinado sector los riesgos existentes y las necesidades urgentes en salud, así como para captar población que no asiste a los centros de salud, desde la aplicación de una ficha de salud familiar resumida que nutre a las diversas estrategias del primer nivel. La Dirección de Promoción de la Salud del MINSA lo impulsa en Lima desde noviembre de 2021, habiéndose desarrollado más de cien.

[8] La Meta 4 cuenta con un aplicativo que es utilizado por 900 municipios y más de 3500 centros de salud.

[9] Todas las DIRESAS y el MINSA se comprometieron en el ACTA de la CIGS de febrero de 2022 a implementar el 50% de estos en sus respectivas regiones antes de junio. Cajamarca es la que más avanzado.