PRIMER NIVEL Y ATENCIÓN PRIMARIA 2022 - RIS

Fortalecer el Primer Nivel de Atención en Salud (PNA) en el marco de la Atención Primaria de la Salud[1] (APS), implica hoy: a) identificar las medidas que se han dado a lo largo del tiempo en ese sentido, para mantener lo que funciona o tiene potencialidad; b) dotar al proceso de conformación de Redes Integradas de Salud (RIS) de los alcances de gestión necesarios para materializar su normatividad y diseño, transfiriendo capacidad de decisión y ejecución al jefe de RIS; c) entender el proceso como una extensión de la responsabilidad en salud hacia otros sectores y actores, lo que implica flexibilizarlo para incorporar a entidades distintas al sector al cuidado de la salud y mejoramiento de las condiciones de vida; d) asumir que la APS implica sobre todo la prevención y la promoción de la salud, aspectos en los que el territorio se convierte en el escenario de articulación y responsabilidades compartidas.

En suma, agilizar y aterrizar el proceso de implementación de las RIS que cuenta con respaldo normativo y consenso sectorial; y lo más importante, que algunas DIRESAS y DIRIS lo vienen implementando, aplicando el enfoque y adecuando las acciones desde sus centros y redes de salud a la realidad.

Puntos prioritarios a implementar y/o continuar desarrollando:

a)      Sectorización del territorio, georreferenciación y seguimiento nominal de las familias sobre la base del GEO-RIS, sistema que se viene construyendo hace cinco años y que a la fecha se encuentra bien diseñado no sólo para el seguimiento de atenciones sino para el de las condiciones de vida de las comunidades; éste debe alimentarse de los sistemas locales existentes.

b)     Conformación de equipos multidisciplinarios de salud, que trabajen en lógica de cascada, en la que miembros de la comunidad (promotores, comités, actores sociales) articulados por técnicos de salud reportan al equipo de profesionales para priorizar atenciones, identificar riesgos, promover y prevenir; en ciertos territorios esta acción puede estar a cargo de los gobiernos locales.

c)      Dotar a los Jefes de las RIS de facultades para reordenar sus equipos de salud, contratar trabajadores y proveedores, lo que implica un arreglo normativo simple que les permita mover personal, ampliar horarios, reorientar o reubicar la oferta disponible en sus territorios; promoviendo también la generación de acciones de gestión operativas[2].

d)     Desarrollar medidas inmediatas para incorporar los espacios dedicados a salud durante la pandemia como CATS, COTS, incluida la Villa Panamericana, a la extensión de la oferta para las atenciones de salud, llegando a acuerdos vinculantes con los gobiernos locales o entidades que han dispuesto estos locales.

e)     Promover un modelo de RIS flexible, en el que parte o la totalidad de la prestación, seguimiento familiar, prevención o promoción en un sector o territorio, pueda ser asumido por entidades no públicas en el marco de las estrategias sanitarias existentes, desde distintas modalidades de financiamiento y gestión. Para tal fin se debe fomentar la asociatividad de profesionales y técnicos recién egresados, con beneficios tributarios u otros incentivos.

f)       Fortalecimiento de acciones y procesos que se desarrollan exitosamente hoy a nivel territorial comunitario con enfoque de APS: en anemia y alimentación saludable las Meta 4 y Meta 6 del Programa de Incentivos Municipales que llegan a cerca de 1000 municipios con financiamiento protegido; así como los Mapeos Comunitarios en Salud, que desarrollan los centros de salud con las organizaciones de la comunidad para actualizar la información de las familias.

g)      Mejorar el modelo de categorización de establecimientos para pasar a una fórmula que permita la extensión de los recursos existentes más allá del espacio físico, así como pasar de la acreditación centrada en el establecimiento a una que privilegie el funcionamiento de los servicios, espacios de atención o acciones de salud más útiles en determinado contexto.

h)     Establecer coordinaciones operativas claras con los programas sociales del MIDIS que fortalecen la llegada del sector salud a los territorios y familias como Cuna Más, Pensión 65, JUNTOS, Qali Warma, PAIS, CONTIGO, y Aurora del MIMP, ya que todos contribuyen y desarrollan acciones de salud, llegando a más del 30% de la población.

i)       Incorporar en la extensión de la atención, seguimiento e identificación de riesgos a los recursos físicos de las organizaciones sociales como son los miles de locales comunales existentes, que pueden servir como puntos de ampliación de la oferta y captación de personas que no acuden a los centros de salud[3].

j)       Transitar hacia centros de salud, sobre todo el caso de los denominados materno infantil, hacia espacios de salud en los que se priorice la educación nutricional, la lógica de cuidado, la educación para la salud, siguiendo el modelo de los Centros de Salud Mental Comunitarios.[4]

k)      Definir financiera y operativamente qué acciones se van a tomar con los CLAS existentes en un gran número de centros de salud y redes a nivel nacional[5].

El espacio de gobernanza RIS

Para su adecuada acción territorial, la RIS debe contar con el espacio de gobernanza establecido en los artículos 19 y 20 de su reglamento, DS 019-2020-SALUD, que obliga a sus equipos de gestión a desarrollar el trabajo de abordaje de los determinantes de la salud con los actores y recursos existentes en el territorio, llegando a acuerdos vinculantes de carácter intersectorial, intergubernamental e interinstitucional[6]. Este espacio de gobernanza es el que se crea desde el DS-032-2020-SALUD, reglamento del Decreto Legislativo 1505 del año 2020 que conforma el Sistema Nacional de Salud, estableciendo las funciones de los Consejos y Comités de Salud a nivel provincial y distrital, determinando que los municipios distritales y provinciales asuman las responsabilidades en salud establecidas en la Ley Orgánica de Municipalidades, coordinando con las redes o establecimientos de salud la priorización de acciones a su cargo.

Continuidad de medidas generadas en pandemia

Las lecciones y acciones en territorio que deja la pandemia deben ser continuadas en el marco RIS. Es básico sostener el enfoque logrado en los hitos clave del proceso de vacunación COVID: a) marzo 2021 implementación de la vacunación universal y territorial, con padrón único y horario extendido para el funcionamiento de grandes los vacunatorios y de los Vacunatón; b) “Vamos a Tu Encuentro” iniciado en agosto de 2021, estrategia que llevó la vacunación a los barrios, mercados, estaciones, lozas, domicilios, ollas comunes, iglesias, incorporando y haciendo corresponsables a las organizaciones sociales de la respuesta en salud.

El éxito del proceso de vacunación 2021 se debe justamente a un primer nivel extendido, desde estas dos grandes estrategias que superaron un proceso de vacunación inicial segmentado y desordenado, y se atrevieron a ingresar al corazón de las comunidades. Fue el primer nivel en articulación con los actores y recursos del territorio, el que desarrolló la acción de la salud pública más grande de los últimos tiempos logrando vacunar al 80% de la población objetivo con dos dosis en ocho meses. Esta inmersión territorial lograda con “Vamos a Tu Encuentro”, transformó un proceso de vacunación en convocatorias locales diarias coordinadas con comunidad y municipios, a las que las estrategias del MINSA se fueron sumando, sacando como nunca antes los servicios de salud de sus establecimientos al corazón de las comunidades. La experiencia está viva para que las RIS la continúen y perfeccionen.

De hecho, existen otros campos que en paralelo requieren avanzar para garantizar el fortalecimiento del PNA y el proceso de las RIS como el cierre de brechas financieras, de personal, de acceso a tecnologías de la información y de infraestructura; pero ello más que un obstáculo debe ser visto como una oportunidad para generar alternativas que privilegien la gestión de cara al territorio e incorporen actores no tradicionales a la gestión, prestación y participación en salud.

Alexandro Saco

San Marcos, 21 de junio de 2022

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[1] Asumida como la construcción colectiva de mejores condiciones de salud en un territorio, en el que el centro de salud y sus alcances son parte de una estrategia mayor que aborda los determinantes de la salud.

[2] Fortalecer alternativas como la de agrupar a la oferta de atención de una red para llevarla una vez a la semana a uno de sus centros de salud generando una campaña tipo barrido. Red Lauriama, Barranca, Lima Provincias.

[3] Experiencia de Taller de Niños en la zona de Bayovar y alrededores en San Juan de Lurigancho, que desarrolla trabajo de salud comunitaria desde hace 40 años y hoy cuenta con un centro de salud categorizado al cual los establecimientos del MINSA refieren población con determinadas características.

[4] Los Centros de Salud Mental Comunitarios, han logrado desprenderse de la lógica de funcionamiento tradicional; por ejemplo cuentan con horario de atención más amplio que el de las redes y con una infraestructura ambientada para sus propios fines.

[5] En la última sesión de la CIGS de marzo de 2022, luego de que varios directores regionales de salud exigieran que se defina el futuro de los CLAS, se acordó en el Acta en las tareas a cargo del MINSA “DGAIN, DIGEP y OGPPM evaluarán la actualización de la normatividad de los CLAS. Al segundo semestre de 2022”.

[6] Las DIRESAS se comprometieron en el Acta de la última sesión de la CIGS a implementar o reactivar el 50% de los Comités Distritales de Salud en el marco del DS 032 2020 hacia julio de 2022.