SALUD: RUTA UNIVERSAL DESDE LA ESTRATEGIAS SANITARIAS
Existen procesos, normatividad, orientaciones, consensos e instrumentos de gestión que se sostienen en el tiempo y requieren seguir siendo desarrollados
Límites y resistencias
La respuesta a la pandemia demostró que ante
una situación límite, es posible aplicar medidas que desmontan resistencias en
las instituciones responsables de garantizar salud; se logró, no sin
complicaciones, acceso ampliado a los servicios recuperativos públicos y sigue
vigente pero debilitado un proceso de tamizaje y vacunación universal/territorial
independiente del prestador y financiador. Es necesario mantener esa lógica de
gestión y operativa, pero las costumbres persisten obstruyendo la continuidad de
la extensión del acceso hacia lo universal; en ese sentido, resulta necesario
explicar que lo universal es sinergia antes que un riesgo o competencia[1]
entre instituciones de salud.
Las medidas hacia la universalización que se
han sostenido a lo largo del presente siglo, requieren seguir identificando sus
limitantes y salidas en lo normativo, en la gestión y en la toma de decisiones,
así como lograr un abordaje idóneo para aminorar las resistencias
organizacionales; esta dinámica requiere colocar en el mismo nivel tanto los
diseños de política pública como las culturas de los grupos que los ejecutan.
Consolidar una dinámica de cambio demanda una suma de voluntades y capacidades
que existen, pero que están desperdigadas o absorbidas por diversas situaciones
y por la falta de un impulso orientador.
Del intercambio prestacional a la realidad
territorial
El debate sobre la universalización ha girado
en torno a la integración y/o unificación del MINSA y ESSALUD, como si de ella se
derivara la elevación y ampliación de las condiciones en que se dan las
atenciones recuperativas. Como no ha sido posible desde el Estado plantear una
propuesta en ese sentido, el elemento de interacción que se ha desarrollado es un
esquema denominado intercambio prestacional que ha fracasado, que además
desgasta innecesariamente capacidades de gestión[2]
y dados sus obstáculos administrativos se convierte en un argumento en contra[3]
de la necesaria coordinación entre prestadores y financiadores; a ello se suma
que fortalece el carácter recuperativo y no la prevención y la promoción que
requieren una lógica de base territorial. Cada ente involucrado tiene su propia
narrativa en contra del intercambio prestacional, y el MINSA no ha sido capaz
de resolver la situación proponiendo esquemas distintos.
Una mejor respuesta en salud en el periodo que
atravesamos, pasa por atacar la segmentación poblacional que nace con nuestra
misma historia, se refuerza en el siglo XX, y poco a poco se viene desmontando
producto de la afiliación sin condiciones al SIS que tantos años se discutió y
finalmente se asumió[4].
Además, al antiguo reto de la universalización recuperativa, hoy se suma la
obligatoriedad de mejorar las condiciones de salud[5],
lo que pasa por desplegar las estrategias sanitarias[6]
en sus componentes de prevención, promoción y recuperación desde el primer
nivel, a la totalidad de la población desligando estas acciones del aseguramiento,
tal como se hace en el proceso de vacunación COVID y del esquema regular para
el cierre de brechas.
Franja universal
El acceso a salud universal no se va a lograr
priorizando el segundo y tercer nivel hospitalarios, sino desde el componente
de la política pública de salud con más capacidad de extender sus acciones a
más población y con ello modificar los indicadores de salud y enfermedad; ese
componente está definido desde el alcance de las estrategias sanitarias en sus
acciones de promoción de la salud y prevención, que las ligan obligatoriamente al
enfoque territorial y a la participación comunitaria; a ello hay que añadir, en
una primera franja universal, todas las acciones que se desarrollan desde el
primer nivel de atención de salud. Ello porque en alguna medida se dan acciones
operativas en ese sentido, porque el impulso del enfoque territorial en
pandemia aún está latente, porque asienta la responsabilidad en el MINSA como
autoridad nacional y rectora de la salud, porque involucra a otros actores
clave del sector público y no público, porque financieramente es viable.
Observando la progresión del financiamiento de los programas presupuestales (que
respaldan las estrategias sanitarias) en la Ley de Presupuesto Público 2023, podemos identificar las rutas de
fortalecimiento del desarrollo infantil temprano y la salud mental, acaso las
estrategias más arraigadas y avanzadas en el enfoque territorial y comunitario.
Antecedente de la viabilidad financiera en la
ampliación del acceso, es lo transitado con las sucesivas incorporaciones
poblacionales al SIS, frente a las que en contra se argumentaba que se iba a
producir un colapso de los servicios y mayores desatenciones. El hecho es que
la ampliación poblacional, finalmente total desde fines de 2019[7],
no produjo nada que no se haya enfrentado antes, al contrario, liberó a los
gestores de toda la carga administrativa que implicaba la
focalización/exclusión de ciudadanos por la categorización de pobreza, de absurda
aplicación para el acceso a la salud, y sinceró la demanda. Por eso resulta
importante la construcción de una narrativa entendible y de acciones prácticas
que la comunidad pueda sentir de forma inmediata.
Lo sostenido implica:
a.
abrir
el acceso a las estrategias sanitarias y acciones del primer nivel a toda la
población de los territorios, estén registradas en el SIS o en otro asegurador,
priorizando DIT, salud mental, materno neonatal;
b.
generar
padrones universales territoriales para de uso común de todas las estrategias sobre
la base del proceso de vacunación, actualizaciones de RENIEC, SISFOH, adscritos
ESSALUD y otras bases de datos;
c.
modificar
la normativa de los programas presupuestales (y/o ampliar las APNOP) y de la
prestación en los servicios de las DIRESAS, GERESAS y DIRIS en sentido
universal;
d.
establecer
el cálculo financiero para esta implementación en lógica RIS territorial
dotando en cinco años al menos a cuatrocientos centros de salud de capacidades
suficientes y horarios extendidos;
e.
generar
o fortalecer los espacios territoriales de coordinación operativa con los
municipios, constituyendo los espacios de gobernanza de las RIS en salud[8];
f.
plantear
alternativas de participación no pública e impulso asociativo sanitario para la
extensión de las estrategias y seguimiento comunitario;
g.
sincerar
el alcance de las estrategias sanitarias y del primer nivel de ESSALUD,
sanidades de las FFAA y de la PNP, para identificar las necesidades conjuntas a
cubrir en cada territorio.
h.
dar
capacidad de gestión, recursos y poder al jefe de la RIS.
i.
utilizar
los conocimientos de los trabajadores del primer nivel sea cual fuere su
condición laboral, y promover que se tomen decisiones participativas y
horizontales entre ellos en cada centro de salud.
La aplicación de las medidas y el
perfeccionamiento de su diseño deben ser paralelos en un esquema de
aproximaciones sucesivas y diversidad de realidades, para:
a.
potenciar
lo que ya se coordina a favor de la población en ciertos territorios;
b.
liberar
de barreras administrativas la gestión de los servicios y facilitar el registro
con un sistema distinto al HIS;
c.
desarrollar
un programa que aborde el cambio actitudinal en los prestadores promoviendo el
trabajo grupal y acuerdos operativos emanados de los equipos;
d.
modificar
la lógica de la atribución del registro de las atenciones para que no se den
como competencia entre prestadores, sino como una sinergia, lo que implica
desarrollar indicadores no segmentados de cumplimiento territorial.
Destinar financiamiento para esta
implementación requiere repriorizar lo que se gestiona e inyectar nuevos
recursos. En paralelo y sobre la base de lo avanzado en identificación de
brechas, organización de RIS o corredores sanitarios, se debe estimar el
financiamiento quinquenal inicial, que no es la totalidad de lo necesario ya
que buena parte de eso ya está en el sistema. Un estimado grueso sugiere unos
1,200 millones[9] de
soles anuales nuevos, solo para el primer nivel, creciendo un 20% anual en el
lustro inicial.
Este desarrollo establece la necesidad de que
en el MINSA se cree un área transversal que asuma el proceso de priorización
del primer nivel de atención, ya que no existe un responsable orgánico al que
se le pueda pedir cuentas o exigir responsabilidades por los más de 8,000
establecimientos de salud del primer nivel. Hoy cada estrategia/dirección, en
principio, se preocupa por sus propios indicadores y metas, por lo que este
proceso también requiere de un agrupamiento de actividades y recursos, por ejemplo,
para las acciones de promoción y salud comunitaria, que no cuentan con un
programa presupuestal de respaldo estando sus actividades mínimamente presupuestadas
y desperdigadas en los programas y estrategias.
La acción comunitaria
Una fortaleza a tener en cuenta para las
acciones territoriales, es que todas las comunidades están organizadas; no hay
barrio o centro poblado del país que no cuente con una organización social legítima
en su territorio. Esa riqueza organizativa no se logra entender desde el
sistema de salud; esa vitalidad comunitaria no está en el mapa de lo que las
normas técnicas establecen sobre vigilancia, corresponsabilidad, acción
colaborativa, autocuidado o cogestión del ser el caso[10].
Toda participación en salud requiere ser
colocada en el abordaje territorial como pieza funcional, visible, financiada y
articulada con la gestión.
Ese alcance comunitario necesita más y mejores canales
para asumir responsabilidades que contribuyan a la salud, dirigidas a:
a.
las
promotoras de salud, nunca bien ponderadas ni valoradas, que hacen mucho por
prevenir, promover y luchar por acceso de sus vecinos trabajando con las
estrategias sanitarias hace décadas.
b.
los
Comités Comunitarios surgidos frente al COVID que fueron y son elemento clave
para lograr asistencia y seguimiento social, ampliar vacunación y acceso,
sensibilizar a sus vecinos.
c.
los
incentivos municipales para financiar y capacitar promotoras de salud, que en
los cuatro últimos años, en el marco de la lucha contra la anemia lograron
destinar más de doscientos millones de soles a más de la mitad de municipios
del país para el desarrollo de las visitas domiciliarias a los niños menores de
un año.
El giro hacia una mejor salud tiene elementos
de acumulación relevantes pero insuficientes, que requieren concentrar la
orientación y fortalecer las acciones y decisiones multinivel. Dada la
envergadura de la tarea, debemos poner a disposición lo poco o mucho que
podamos aportar desde donde nos toca estar, ya que el derecho a la salud
simplemente nos trasciende.
Alexandro Saco
[1] Por ejemplo, en el proceso de vacunación uno de los
puntos de tensión fue la atribución de la persona vacuna en el registro de una
u otra institución; esta situación se repite en el acceso de los en la
estrategia de lucha contra la anemia u otras.
[2] Exigir Implementación de la
contabilidad de costos de cartera de servicios de salud y valorización a IPRESS
o UGIPRESS que en la mayoría de casos no cuentan con equipos para resolver sus
responsabilidades principales expresa un grado de desubicación alarmante del
MINSA en el tema.
[3] El asunto es tan contradictorio
para los fines de universalizar, que existen procesos judiciales y embargos de
cuentas entre actores involucrados por la falta de pago.
[4] En el siglo XX la segmentación que producía en el
aseguramiento contributivo la diferencia entre el seguro obrero y el seguro del
empleado, fue resuelta con la fusión de éstos en la década de los setenta
durante el gobierno militar.
[5] Contamos con la Política Multisectorial de Salud al
2030 y su plan estratégico, ambos aprobados por Decreto Supremo en los que se
establece las responsabilidades, productos, actividades e indicadores que deben
cumplir catorce ministerios y más de dos mil municipios.
[6] Estrategias que hoy en la mayoría de casos cuentan con
un soporte financiero protegido desde los programas presupuestales y un
desarrollo de marco lógico con objetivos de salud antes que de producción que
hay que efectivizar.
[7] Finalmente, con el DU 017-2019-SALUD, el SIS pasa a
ser de acceso libre para todas las personas que no cuentan con otra clase de
aseguramiento. Me tocó estar en el MINSA y aportar en ese proceso de decisión
que se dio durante la gestión de la ministra Zulema Tomas.
[8] El DS-030-2020-SALUD reglamento de la ley de rectoría
en salud establece que las RIS deben contar con un espacio de gobernanza,
mientras que el DS-032-2020-SALUD conforma los Consejos Provinciales y Comités
Distritales de Salud, que en la práctica constituyen estos espacios de
gobernanza a nivel distrital y
provincial. Asimismo, varias DIRESAS mantienen en vigencia los COMUSALES o
instancias análogas que el proceso RIS debe asumir como espacio de gobernanza
natural en salud.
[9] El rescate financiero de la refinería de La Pampilla
producido hace unas semanas no costó 4,000 millones de soles.
[10] Resulta relevante analizar los alcances y la utilidad
de la ley 29124 sobre participación y cogestión en el primer nivel de atención.
Comentarios
Publicar un comentario